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{| cellpsacing = "0" width = "100%"
|-
!colspan = "2"|Mitarbeiter-Fragebogen<br />
Betriebliche Altersversorgung
|-
|width = "20%"|Firma:||……………………………………………………………………..
|-
|Anschrift:||……………………………………………………………………..
|-
|Ansprechpartner:||……………………………………………………………………..
|-
|Tel.-Nr.:||……………………………………………………………………..
|-
|&nbsp;
|-
|colspan = "2"|<u>Persönliche Daten:</u>
|-
|Personal Nr.:||……..……………..
|-
|Name:||…………………………………………
|-
|Vorname:||……………………………….  [[Bild:Quadrat.jpg]] männlich <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] weiblich
|-
|Anschrift:||…….…………………………………………………………………..
|-
|Tel.-Nr.:||………………………………… erreichbar ab: ………………... Uhr
|-
|colspan = "2"|[[Bild:Quadrat.jpg]] verheiratet <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] ledig
|-
|&nbsp;
|-
|colspan = "2"|<u>Ehepartner:</u>
|-
|colspan = "2"|Name:
|-
|Vorname:||align = "center"|[[Bild:Quadrat.jpg]] männlich <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] weiblich
|}


{| cellspacing = "0" width = "100%"
|colspan = "2"|<u>Steuerliche Daten:</u>
|-
|width = "35%"|Gemeinsame Steuererklärung||align = "center"|[[Bild:Quadrat.jpg]] ja <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] nein
|-
|Steuerklasse:||…………..……..
|-
|Steuerklasse Ehepartner:||…………..……..
|-
|}


{| cellspacing = "0" width = "100%"
|-
|colspan = "3"|<u>Daten zur Rentenversicherung:</u>
|-
|rowspan = "2" valign = "top" |Ehepartner:
|pflichtversichert GRV
|[[Bild:Quadrat.jpg]] ja <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] nein
|-
|Beamter/Beamtin||[[Bild:Quadrat.jpg]] ja <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] nein
|}


<u>Kinder mit Kindergeldanspruch:</u>

1. Name, Vorname ………………………………………….. geb. am ……………….

2. Name, Vorname ………………………………………….. geb. am ……………….

3. Name, Vorname ………………………………………….. geb. am ……………….

4. Name, Vorname ………………………………………….. geb. am ……………….


<u>'''Bestehende betriebliche Altersversorgung:'''</u>

{|class = "table2" cellspacing = "0" width = "100%" cellpadding = "5"
|-
|width = "25%"|&nbsp;
|width = "25%"|Arbeitgeberfinanziert <br /> Betrag EUR
|width = "25%"|Entgeltumwandlung <br /> Betrag EUR
|width = "25%" valign = "top"|Pauschalversteuert
|-
|Direktzusage||&nbsp;||&nbsp;||&nbsp;
|-
|Unterstützungskasse||&nbsp;||&nbsp;||&nbsp;
|-
|Pensionskasse||&nbsp;||&nbsp;||&nbsp;
|-
|Direktversicherung||&nbsp;||&nbsp;||&nbsp;
|-
|Pensionsfonds||&nbsp;||&nbsp;||&nbsp;
|}


<u>Ausgestaltung der gewünschten Betrieblichen Altersversorgung:</u>

Leistung ab dem ………………. Lebensjahr	(frühestens 60.)


{| cellspacing = "0" width = "100%"
|-
|width = "35%"|Rentenzahlung|| [[Bild:Quadrat.jpg]]
|-
|Rente mit Kapitalwahlrecht|| [[Bild:Quadrat.jpg]]
|-
|Invaliditätsversorgung zusätzlich|| [[Bild:Quadrat.jpg]]
|-
|Hinterbliebenenversorgung|| [[Bild:Quadrat.jpg]] <tab /> (nur Kinder + Lebenspartner möglich)
|}


<u>Monatlicher Eigenbetrag - maximal - </u>

Versicherter	…………….………EUR

Ehepartner	……………….…… EUR


Ich wünsche ein Beratungsgespräch: <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] ja <tab /> [[Bild:Quadrat.jpg]] nein




Ort, Datum	……………………………………….

Unterschrift	……………………………………….





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